身份证号    码

扶贫办等部门核发相关证件号码

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        元。

家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。

家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。

其他情况：                                                              。

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□ ；最低生活保障家庭学生：□；

特困供养学生：□；孤儿□；烈士子女：□；

家庭经济困难残疾学生：□；残疾人子女：□

申请资助项目

高校：□助学金  □国家励志奖学金

中职：□助学金  □免学费

高中：□助学金  □免学费

义教：□寄宿生生活补助  □非寄宿生生活补助

学前：□入园资助金

学校审核意见：

                     （学校公章）

个人承诺

承诺内容：

请本人或法定监护人在此栏亲笔书写 “本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

学生本人(或监护人)签字